Evoluția raportului public-privat în sistemul de sănătate din România postcomunistă

[The evolution of the public-private relationship within the health system of post-communist Romania]

Oana MIRON

Abstract: In this article, my intention is to analyse the way the national health system of Post-communist Romania evolved from the relationship public-private point of view. In order to attain such an analysis and to have a good understanding of this sinuous evolution from Semashko to Bismarck model, I will concentrate, in the first section of my article, over the specific manner that allowed the metamorphosis of the legislative framework, so as to ensure the phased transition from a centralized model of the public health system to a liberal one. In the second section you will find an analysis of the reforms that the health system in Post-communist Romania went through, the final section having the role of emphasizing the role played, in this transitive context, by the National House of Health Insurance.

Keywords: transitive model, health system, Semashko model, Bismarck model, Post-communist Romania, reforms.

Introducere

Sistemul național românesc de sănătate a cunoscut o evoluție sinuoasă după căderea regimului comunist, parcurgând tranziția de la modelul Semașko, adoptat de regimul comunist pe filieră sovietică, către modelul Bismarck, cu adaptările specifice „democrației originale”. În studiul de față voi analiza evoluția raportului public-privat în sistemul de sănătate din România postcomunistă.

În prima secțiune voi prezenta modul în care s-a metamorfozat cadrul legislativ astfel încât să permită trecerea etapizată de la modelul Semașko, specific unei societăți centralizate, la modelul Bismarck, adoptat și de alte state din Europa Centrală și de Est ieșite din comunism. Apoi, voi prezenta seria de reforme prin care a trecut sistemul de sănătate din România postcomunistă. În final, voi analiza rolul jucat de Casa Națională a Asigurărilor de Sănătate.

Evoluţia cadrului legislativ

Sistemul de sănătate funcțional în România anilor ‘90 nu a cunoscut schimbări imediate, acestea fiind realizate progresiv. Pentru început, a fost necesară reglementarea noilor realităţi din societatea democratică, lucru realizat prin: Legea nr. 74/1995 privind exercitarea profesiunii de medic, înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Colegiului Medicilor din România^[1]; Ordonanţa Guvernului nr. 124/1998 privind Organizarea cabinetelor medicale^[2], cu modificările şi completările ulterioare; Legea 46/2003, referitoare la Drepturile pacientului; Ordinul nr. 914 din 26 iulie 2006^[3] pentru aprobarea normelor privind condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească un spital în vederea obţinerii autorizaţiei sanitare de funcţionare, Hotărârea Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice^[4] etc. Însă Legea privind asigurările de sănătate^[5], din anul 1997, şi Legea privind reforma în sănătate^[6], din anul 2006, au reprezentat pilonii rearanjării sistemului sanitar din România. După cum se arată într-un raport din 2015, „scopul reformei era acela de a crea un sistem de asigurări sociale de sănătate descentralizat şi pluralist, în cadrul căruia cetăţenii urmau să contribuie în baza veniturilor obţinute de aceştia la fondurile pentru asigurări de sănătate care urmau să achiziţioneze servicii de la furnizorii de servicii de sănătate pe o piaţă pe care calitatea şi siguranţa ar fi reglementată cu atenţie de către o entitate independentă”^[7].

Totodată, s-a stabilit că asigurările sociale, plătite, ca astăzi, atât de angajatori, cât şi de angajaţi, constituiau principalul mijloc de asigurare a ocrotirii sănătății^[8], contributivitatea celor două categorii sociale reprezentând „principalele componente ale fondului de asigurări sociale de sănătate”^[9]. Actul legislativ mai prevedea, la Art.1, şi „posibilitatea organizării altor forme de asigurări de sănătate private”^[10], facultative.

În luna iulie 1999, a fost adoptată Legea 146 privind organizarea, funcţionarea şi finanţarea spitalelor, care menţiona, la Art.13, că „spitalele publice şi private funcţionează pe principiul autonomiei financiare, elaborează şi execută bugete proprii de venituri şi cheltuieli”^[11]. Totodată, se specifica faptul că urmau să fie supuse periodic la evaluări referitoare la îndeplinirea cerinţelor de calitate a serviciilor medicale și că unităţile sanitare private se înfiinţează şi se desfiinţează cu avizul Ministerului Sănătăţii, conform legilor în vigoare. Astfel, se deschidea un nou orizont de aşteptare spre o îmbunătăţire a actului medical, datorată de această dată pieţei concurenţiale. Dacă în anul 2000, la nivel național, existau doar trei spitale private, numărul acestora a ajuns la 159 în 2020^[12]. Pe de altă parte, a fost definită și delimitată sfera de cuprindere a asistenței medicale, faptul că aceasta este garantată de stat. Se menționa că spitalele pot fi publice sau private, că au personalitate juridică și că este necesar să fie supuse unei evaluări referitoare la îndeplinirea cerințelor de calitate a serviciilor medicale (Art. nr.7).

O dată cu adoptarea Legii nr. 146/1999, spitalele au devenit furnizori de servicii de sănătate, deschizând astfel calea spre o piaţă concurenţială în care câştigă cele care oferă un management eficient ce se reflectă în utilizarea resurselor şi în calitatea actului medical. Spitalele, publice sau private, au ajuns în acest moment să ducă o luptă acerbă nu doar pentru contracte medicale încheiate cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, ci şi pentru pacienţi.   Din punctul nostru de vedere, o instituţie spitalicească va fi mai atractivă pentru un pacient dacă pachetul de servicii propus va cuprinde o plajă cât mai largă de specializări, de la examene de laborator, investigaţii imagistice şi specialităţi diverse.

Legea asigurărilor sociale de sănătate a reprezentat punctul de plecare într-o reformă a sistemului sanitar ce trebuia să se alinieze la aquis-ul comunitar în perspectiva aderării României la organismele europene. La art. 1 şi 2, legiuitorul aprecia că „asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de ocrotire a sănătăţii populaţiei”, iar acestea „sunt obligatorii și funcționează descentralizat, pe baza principiului solidarității și subsidiarității în colectarea și utilizarea fondurilor, precum și a dreptului alegerii libere de către asigurați a medicului, a unității sanitare și a casei de asigurări de sănătate”. Prin această lege, la articolul 52, s-a introdus cota obligatorie de 7% aplicată la venitul brut al persoanei asigurate.

În acelaşi timp, în acord cu prevederile Constituţiei României, legea stabilea şi un principiu al solidarităţii sociale, conform căruia toți cetățenii, indiferent de venituri, au dreptul la ocrotirea sănătății. Acest principiu al solidarităţii sociale, larg răspândit în lume, se referă şi la transferul de răspundere comună între generaţii. Legea deschidea, însă, calea şi spre o alternativă la asigurarea obligatorie de stat, respectiv asigurarea facultativă de sănătate, specificând faptul că „pot funcţiona şi alte forme de asigurări de sănătate care acoperă riscuri individuale, în diferite situaţii speciale. Se pot organiza şi societăţi private de asigurări de sănătate. Aceste asigurări nu sunt obligatorii”, potrivit art. 1 alin. 3 al actului normativ.

Fiecare cetăţean salariat contribuie lunar la fondul asigurărilor de sănătate, contribuția fiind plătită de către angajator. Textul legii precizează, însă, că anumite categorii de persoane beneficiază de asigurarea de sănătate „fără plata contribuţiei: copiii şi tinerii până la vârsta de 26 de ani, dacă sunt elevi, studenţi sau ucenici şi dacă nu realizează venituri din muncă; b) persoanele cu handicap care nu realizează venituri din muncă sau se află în grija familiei; c) soţul, soția, părinţii şi bunicii, fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate; d) persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate şi constituite în prizonieri, prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum şi unele drepturi ale invalizilor şi văduvelor de război, precum şi persoanele prevăzute la art. 2 din Legea nr. 42/1990 pentru cinstirea eroilor-martiri şi acordarea unor drepturi urmaşilor acestora, răniţilor, precum şi luptătorilor pentru victoria Revoluţiei din decembrie 1989, dacă nu realizează alte venituri decât cele provenite din drepturile băneşti acordate de aceste legi, precum şi cele provenite din pensii”^[13].

Administrarea fondului de asigurări sociale de sănătate se realizează, potrivit legii, prin Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi prin casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti. În schimbul contribuţiei lunare, asiguratul are dreptul la îngrijire medicală, în caz de boală sau accident, până la vindecare^[14]: „Îngrijirea medicală acordată asiguraţilor se realizează prin servicii medicale, după cum urmează: a) servicii de asistenţă medicală preventivă şi de promovare a sănătăţii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor; b) servicii medicale ambulatorii; c) servicii medicale spitaliceşti; d) servicii de asistenţă stomatologică; e) servicii medicale de urgență; f) servicii medicale complementare pentru reabilitare; g) asistenţa medicală pre-, intra- şi postnatală; h) îngrijiri medicale la domiciliu; i) medicamente, materiale sanitare, proteze şi orteze”^[15]. Există, însă, și servicii medicale care nu sunt decontate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, respectiv „servicii medicale în cazul bolilor profesionale, al accidentelor de muncă, unele servicii medicale de înaltă performanţă; unele servicii de asistenţă stomatologică; asistenţa medicală curativă la locul de muncă şi servicii hoteliere cu grad înalt de confort”^[16].

Principiul solidarității în baza căruia funcționează asigurările sociale de sănătate din România este similar unui sistem larg răspândit în lume: asigurările sociale prin transferuri în flux, numite și „redistributive”, funcționând pe principiul „plătești pe măsură ce câștigi”. Trebuie menționat faptul că asigurările redistributive se bazează pe solidaritatea atât între generații, cât și între persoanele din aceeași generație (generația activă susține prin contribuții asigurările beneficiarilor actuali, urmând ca și ea, la rândul ei, să fie susținută de generațiile active ce îi urmează).

Legea nr. 145/1997 a fost modificată succesiv prin OUG nr.30/1998, OUG nr. 72/1998, OUG nr.180/2000, iar în noiembrie 2002 a fost abrogată de OUG nr. 150/2002, însă a reprezentat un punct de plecare în crearea unui sistem de asigurări de sănătate descentralizat, transformându-l într-un sistem predominant de tip Bismarck, caracterizat prin cote obligatorii de asigurare fixate în funcţie de veniturile contributorilor.

Legea nr. 46 din 21 ianuarie 2003 sau Legea drepturilor pacientului^[17], cu modificările ulterioare, defineşte noţiunea de „pacient”, respectiv acea persoană sănătoasă sau bolnavă care utilizează serviciile de sănătate, precum şi alte denumiri folosite în actul normativ, precum „discriminare”, „intervenţii medicale”, „îngrijiri terminale” sau „reprezentant legal”^[18]. Pacientul are dreptul să fie respectat ca persoană umană, fără discriminare, să fie îngrijit la cele mai înalte standarde de calitate „de care societatea dispune, în conformitate cu resursele umane, financiare și materiale”^[19], de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile, precum și la modul de a le utiliza, despre identitatea și statutul profesional al furnizorilor de servicii de sănătate şi cu privire la regulile și obiceiurile pe care trebuie să le respecte pe durata spitalizării^[20]. De asemenea, pacientul are dreptul „de a fi informat asupra stării sale de sănătate, a intervențiilor medicale propuse, a riscurilor potențiale ale fiecărei proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuării tratamentului și nerespectării recomandărilor medicale, precum și cu privire la date despre diagnostic și prognostic”. Un alt articol important pentru pacienţi este acela care subliniază că aceștia pot solicita şi „altă opinie medicală”^[21]. În acelaşi timp, pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o intervenţie medicală, acest lucru fiind posibil doar în scris, în nume propriu sau în numele altei persoane, în calitate de reprezentant legal sau persoană desemnată în anumite condiţii. De asemenea, pacientul are acces la datele medicale personale sau poate desemna, prin acord scris, o altă persoană care să aibă acces deplin atât în timpul vieţii, cât şi după decesul pacientului^[22].

Ulterior, actul legislativ a fost completat cu mai multe articole referitoare la persoanele asigurate, astfel: „pacienții asigurați prin Casa Națională de Asigurări de Sănătate au dreptul la investigații gratuite de screening la justa solicitare proprie din momentul încadrării în grupul de risc sau pe baza unei trimiteri de la medicul specialist”^[23]. Informaţiile aduse la cunoştinţa pacientului trebuie să se facă într-un limbaj respectuos şi clar, în limba maternă, iar pentru cetăţenii străini într-o limbă de circulaţie internaţională. Textul legii a fost completat şi cu articolul 36.1, potrivit căruia „niciunui pacient nu i se va refuza dreptul la îngrijiri medicale din cauza neînregistrării nașterii sale în actele de stare civilă”.

Odată cu adoptarea acestor legi s-au realizat progrese semnificative, însă multe dintre trăsăturile vechiului sistem au continuat să persiste mai ales din cauza subfinanţării acestui sector şi a lipsei de viziune cauzată de schimbările succesive ale miniştrilor Sănătății. În perioada ianuarie 1990-august 2005, spre exemplu, la conducerea Ministerului Sănătăţii s-au succedat nu mai puţin de 14 miniştri, membri ai partidelor de pe întreg eşichierul politic. A urmat o oarecare stabilitate la conducerea ministerului, timp de trei ani, începând cu luna august a anului 2005, când Eugen Nicolăescu a primit misiunea de a reforma sistemul sanitar (mai ales) în perspectiva aderării României la Uniunea Europeană.

Reformele sistemului de sănătate

Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma în domeniul sănătăţii (cu modificările ulterioare) a reprezentat „reglementarea domeniului sănătăţii publice, obiectiv de interes social major”^[24], deoarece au fost stabilite politicile de sănătate publică pe mai multe domenii de intervenţie: a) prevenirea, supravegherea şi controlul bolilor transmisibile şi netransmisibile; b) monitorizarea stării de sănătate; c) promovarea sănătăţii şi educaţia pentru sănătate; d) sănătate ocupaţională; e) sănătatea în relaţie cu mediul; f) reglementarea primară şi secundară în domeniul sănătăţii publice; g) managementul sănătăţii publice; h) servicii de sănătate publice. Actul normativ a trasat principalele atribuţii şi responsabilităţi atât pentru Ministerul Sănătăţii Publice, ca autoritate centrală în domeniul asistenţei de sănătate publică, cât şi pentru autorităţile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti şi pentru inspecţia sanitară de stat care se organizează pe domenii specifice de activitate.

Asistenţa medicală profilactică şi curativă se asigură, conform legii, „prin cabinetele medicale ambulatorii ale medicilor de familie şi de alte specialităţi, centre de diagnostic şi tratament, centre medicale, de sănătate, laboratoare, precum şi prin alte unităţi sanitare publice şi private şi prin unităţi publice şi private cu paturi”^[25] (spitale sau alte stabilimente). Activitatea medicală de recuperare „se asigură prin unităţile de profil”, iar asistenţa medicală de urgenţă „se asigură de unităţi specializate de urgenţă şi transport public sau privat, precum şi prin structurile de primire a urgenţelor organizate în acest scop”^[26]. Asistenţa medicală preventivă din colectivităţile de copii preşcolari, şcolari şi studenţi se asigură prin cabinetele medicale organizate, conform legii, în unităţile de învăţământ, sau prin cabinetele individuale ale medicilor de familie, după caz. Finanţarea activităţilor de asistenţă de sănătate publică se face, potrivit legii, de la bugetul de stat, de la bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, de la bugetele locale, din venituri proprii, fonduri externe rambursabile şi nerambursabile, contracte cu terţii, precum şi din contribuţii personale şi plăţi directe, după caz.

Asistenţa farmaceutică se asigură, potrivit legii, „în cadrul sistemului de sănătate publică”, prin prepararea şi eliberarea medicamentelor şi a altor produse stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii publice. Punerea pe piaţă a medicamentelor și „activitatea de farmacovigilenţă”^[27] sunt, şi ele, reglementate conform legilor. Tot prin legea reformei sanitare se stipulau programele naţionale de sănătate, atribuţiile fiecărei instituţii responsabile de derularea acestora, precum şi sursele de finanţare. Actul normativ reglementa şi domeniul asistenţei medicale primare asigurate prin reţeaua medicilor de familie; aceasta se acordă în contextul unei relaţii continue cu pacienţii, în prezenţa bolii sau în absenţa acesteia^[28].

Deşi înfiinţarea cabinetelor individuale era deja reglementată în alt act normativ (Ordonanţa nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale), Legea nr. 95/2006 aducea lămuriri cu privire la metodologia şi criteriile după care se pot acredita, la modalităţile de finanţare, la serviciile pe care le furnizează pacienţilor asiguraţi şi neasiguraţi. În aceeaşi lege este reglementat sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat, fiind trasate în mod clar şi diferenţiat atât asistenţa medicală publică de urgenţă, cât şi asistenţa medicală privată de urgenţă. În ceea ce priveşte asistenţa medicală publică de urgenţă, sunt incluse serviciile mobile de urgenţă, reanimare şi descarcerare (SMURD), care a cunoscut o dezvoltare majoră începând cu anul 2001, când a fost deschis primul dispecerat integrat 112, care deservea, ca acum, Pompierii, Poliţia, Ambulanţa şi SMURD. Cele mai multe staţii judeţene SMURD au fost înfiinţate începând cu anul 2007.

Un alt capitol important al Legii nr. 95 îl reprezenta asistenţa medicală comunitară, care cuprindea „ansamblul de activităţi şi servicii de sănătate organizate la nivelul comunităţii” cu scopul de a soluţiona „problemele medico-sociale” ale individului în mediul său de viaţă, prin aplicarea unor programe şi servicii integrate. Organizarea, funcţionarea şi finanţarea spitalelor au fost şi ele reglementate în aceeaşi lege, în sensul că managerul persoană fizică (sau  reprezentantul desemnat de managerul persoană juridică) „trebuie să fie absolvent al unei instituţii de învăţământ superior şi al unor cursuri de perfecţionare în management sau management sanitar, agreate de Ministerul Sănătăţii Publice şi stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii publice”^[29]. La începutul lunii iunie 2010, Guvernul României, la propunerea Ministerului Sănătăţii, aproba actele normative privind derularea procesului de descentralizare a spitalelor, respectiv Ordonanţa de Urgenţă pentru modificarea şi completarea unor acte normative din domeniul sănătăţii în vederea descentralizării şi cel al  Hotărârii de Guvern privind aprobarea Listei unităţilor sanitare publice cu paturi pentru care se transferă managementul asistenţei medicale către autorităţile administraţiei publice locale şi către Primăria Municipiului Bucureşti. Se dorea, astfel, transferul către autorităţile locale a peste 85% din unităţile sanitare aflate în sistemul public. În cifre, acest lucru însemna 373 de unităţi dintr-un total de 435. În reţeaua Ministerului Sănătăţii rămâneau 62 unităţi sanitare de interes naţional, respectiv institute publice şi spitale clinice judeţene de urgenţă din marile centre universitare. Managementul spitalelor era preluat de către autorităţile administraţiei publice locale, care deţineau proprietatea imobilului. Prin descentralizare, Ministerul Sănătăţii „îşi consolidează rolul firesc, acela de strateg şi formator de politici publice, şi va ceda rolul de administrator comunităţilor care cunosc şi sunt aproape de nevoile cetăţenilor pe care îi reprezintă”^[30]. Printre liniile trasate de modificarea legislaţiei trebuie subliniat faptul că managerul urma să semneze contractul de management cu conducerea Consiliului Judeţean, respectiv a Primăriei şi, foarte important, erau achitate toate datoriile pe care le aveau la acel moment unităţile sanitare, creându-se astfel premisa unui „nou început cu responsabilitatea aferentă”^[31].

Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma în domeniul sănătății a produs o schimbare la momentul respectiv, ca urmare a armonizării legislaţiei şi a adaptării ei la acquis-ul comunitar, în perspectiva aderării României la Uniunea Europeană. În acelaşi timp, importanţa acestei legi deriva şi din faptul că erau definite principalele domenii de intervenţie ale asistenţei de sănătate publică (calificată ca fiind de importanţă majoră), se stabileau anumite principii ale asistenţei de sănătate publică, iar în dreptul fiecărei instituţii de sănătate publică erau trasate atribuţii şi responsabilităţi. Aşadar, se poate considera că impactul legii care reglementa domeniul sănătăţii publice la vremea respectivă a fost unul semnificativ, însă nu şi suficient, după cum s-a putut observa ulterior, date fiind modificările şi completările survenite.

Din aceeași perspectivă a reformării sistemului de sănătate, la 1 ianuarie 2013 intra în testare programul pilot de introducere a cardului electronic de sănătate, de la 1 mai 2015, acesta devenind unicul instrument de validare şi decontare a serviciilor medicale în sistemul asigurărilor sociale de sănătate pentru persoanele cu vârsta de peste 18 ani^[32]. Copiii cu vârsta de până la 18 ani beneficiază de servicii medicale gratuite conform legii. Cardul naţional de sănătate primit de asigurat conţine doar datele de identificare ale asiguratului: numele şi prenumele, codul unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate, numărul de identificare al cardului naţional de asigurări sociale de sănătate (CID), data naşterii şi termenul de valabilitate al cardului (5 ani). Doar la cererea asiguratului, medicul de familie poate inscripţiona pe cardul de sănătate date medicale. După activare, cardul de sănătate va fi prezentat ori de câte ori asiguratul apelează la furnizorii aflaţi în contract cu casa de asigurări de sănătate pentru servicii medicale sau farmaceutice. S-a dorit în acest fel o transparentizare a actului medical, în special a serviciilor medicale/farmaceutice furnizate asiguraţilor.

Cu excepția introducerii cardului de sănătate (2015), a descentralizării administrării spitalelor publice (2010) şi a lansării sistemului integrat pentru asigurările de sănătate (2010), în perioada 2009-2015 au fost operate modificări legislative al căror scop principal a fost eficientizarea utilizării finanţărilor sistemului de sănătate publică, dar şi corelarea acestora cu bunele practici din statele Uniunii Europene^[33]. Ca exemple în acest sens, pot fi menționate introducerea taxei de claw-back și recalcularea prețului de referință pentru medicamentele prescrise (2009), închiderea unor spitale care nu îndeplineau standardele pentru desfășurarea activității (2011) și introducerea rețetei electronice pentru medicamentele compensate (2012). Legea nr. 95/2006 în domeniul sănătăţii, cu cele 863 de articole, cu modificările şi completările ulterioare, a marcat nu doar o reformă a sistemului de sănătate, punând în acord toate reglementările în vigoare până la acea dată şi anticipând, totodată, provocările odată cu aderarea României la Uniunea Europeană, ci a şi rămas până astăzi baza legislativă pentru sistemul de asigurări sociale de sănătate şi a întregului sistem sanitar.

Rolul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate

În anul 1997 a fost adoptată Legea nr. 145 a asigurărilor sociale de sănătate, act legislativ care a reprezentat începutul reformei sanitare şi care a presupus reorganizarea serviciilor de sănătate şi a sistemului de finanţare a acestora. Până la acea dată, sistemul de ocrotire a sănătății a fost coordonat în mod centralizat de către Ministerul Sănătății prin cele 41 de direcții sanitare județene și direcția sanitară a municipiului București și era constituit dintr-o rețea de spitale, policlinici, dispensare și alte unități sanitare^[34]. Legea a fost construită pe modelul de asigurări tip Bismarck, bazat pe principiul solidarității, cu asigurare de sănătate obligatorie. Într-o primă fază, de tranziţie, pe parcursul anului 1998, fondurile de asigurare au fost administrate de Direcţiile Sanitare Judeţene şi Ministerul Sănătăţii. La 1 ianuarie 1999, rolul de administrator a fost luat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS), instituţie publică autonomă, de interes național, cu personalitate juridică, al cărei principal obiect de activitate îl reprezintă asigurarea funcționării unitare și coordonate a sistemului asigurărilor sociale de sănătate din România^[35]. Aşadar, CNAS are misiunea de a realiza un sistem de asigurări sociale de sănătate modern și eficient, în slujba cetăţeanului și de aceea poate „propune, cu avizul Ministerului Sănătăţii Publice, proiecte de acte normative pentru asigurarea funcţionării sistemului de asigurări sociale de sănătate şi acordă aviz conform proiectelor de acte normative care au incidenţă asupra Fondului”^[36].

Printre atribuţiile CNAS stipulate prin lege se numără următoarele: elaborarea şi actualizarea Registrului unic de evidenţă a asiguraţilor; asigurarea şi organizarea sistemului informatic şi informaţional unic integrat pentru înregistrarea asiguraţilor şi pentru gestionarea şi administrarea Fondului; elaborarea strategiei sistemului de asigurări sociale de sănătate cu privire la colectarea contribuţiilor de asigurări sociale de sănătate care se află în administrarea CNAS, potrivit competenţelor stabilite de lege, precum şi cu privire la utilizarea şi administrarea acestuia în condiţiile legii; participă la stabilirea obiectivelor programelor de sănătate publică, în colaborare cu Ministerul Sănătăţii Publice, Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmaciştilor din România, reprezentanţi ai asiguraţilor, spitalelor şi clinicilor universitare, ai unităţilor de cercetare, ai organizaţiilor neguvernamentale, ai sindicatelor şi patronatelor, ai ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie^[37].

De asemenea,  CNAS „elaborează şi stabileşte, împreună cu Ministerul Sănătăţii Publice, prin comisiile organizate la nivel naţional, metodologia şi nivelul de evaluare a furnizorilor de servicii medicale, de dispozitive medicale şi medicamente; elaborează împreună cu Ministerul Sănătăţii Publice criteriile privind calitatea asistenţei medicale acordate asiguraţilor referitoare la diagnostic şi tratamentul medico-chirurgical şi stomatologic; elaborează condiţiile privind acordarea asistenţei medicale din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, cu consultarea Colegiului Medicilor din România şi a Colegiului Medicilor Dentişti din România; participă anual şi ori de câte ori este nevoie la elaborarea listei de medicamente eliberate cu sau fără contribuţie personală, pe baza prescripţiilor medicale, pentru persoanele asigurate; monitorizează şi controlează modalitatea de eliberare a medicamentelor compensate şi gratuite; acordă gratuit informaţii, consultanţă şi asistenţă în domeniul asigurărilor sociale de sănătate persoanelor asigurate, angajatorilor şi furnizorilor de servicii medicale”^[38].

Figura nr. 1. Organigrama Casei Naţionale a Asigurărilor de Sănătate (CNAS)

Sursa: www.cnas.ro

În raport cu asiguraţii, CNAS are stabilite prin lege o serie de relaţii care „au la bază mai multe principii: alegerea liberă de către asiguraţi a casei de asigurări; solidaritatea şi subsidiaritatea în constituirea şi utilizarea fondurilor; participarea obligatorie la plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate pentru formarea Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare Fond; acordarea unui pachet de servicii medicale de bază, în mod echitabil şi nediscriminatoriu, conform legii; transparenţa activităţii sistemului de asigurări sociale de sănătate; confidenţialitatea datelor, în ceea ce priveşte diagnosticul şi tratamentul”^[39].

Asiguraţii beneficiază de anumite drepturi stabilite prin lege, respectiv dreptul de a fi informat cel puţin o dată pe an, prin casele de asigurări, asupra serviciilor de care beneficiază, modalităţii de plată şi nivelul de contribuţie personală. În schimb, asiguratul are obligaţia să încheie contracte de asigurare cu casele, direct sau prin intermediul angajatorului, iar calitatea de asigurat şi drepturile care derivă încetează odată cu pierderea dreptului de domiciliu sau de şedere în România^[40].

În subordinea CNAS sunt 43 de case de asigurări de sănătate, 42 având statut judeţean şi o casă cu statut special, anume Casa de Asigurări de Sănătate a Armatei, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești (CASA OPSNAJ).

Figura nr. 2. Organigrama cadru a Casei Judeţene a Asigurărilor de Sănătate

Sursa: www.cnas.ro

Concluzii

Evoluția sistemului de sănătate din România postcomunistă a fost una sinuoasă, depinzând contextual de evoluția societală în ansamblu. Adoptarea unui „model tranzitiv” a implicat necesare adaptări de parcurs, ceea ce a produs, în anumite momente, fie ambiguități legislative, fie dificultăți procesuale în funcționalitatea sistemului ca atare. Au existat, desigur, așa cum am încercat să relev pe parcursul acestui articol, și salturi de etapă, mai cu seamă sub imperiul condiționalității europene, care au însemnat, totodată, și importanți pași înainte spre dezvoltarea unui model al sistemului de sănătate în acord cu standardele occidentale. Cu toate acestea, din perspectiva raportului public-privat, sistemul românesc de sănătate publică este încă în postura de a necesita ameliorări în viitorul apropiat.

Bibliografie:

Bortman, Marcelo, Analiza Funcțională a Sectorului Sănătate în România, raport în cadrul unui proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Dezvoltarea Capacității Administrative, beneficiar Secretariatul General al Guvernului.

Pavelescu, Florin Marius, Sănătatea publică din România în perioada 1919-2015, Institutul Naţional de Cercetări Economice, Academia Română, Bucureşti, 2018.

***, Legea nr. 145 din 24 iulie 1997 a asigurărilor sociale de sănătate.

***, Legea nr. 46 din 21 ianuarie 2003, Monitorul Oficial nr. 51, 29 ianuarie 2003.

***, Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, Monitorul Oficial nr. 372/28 aprilie 2006.

***, Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate din 26.07.2006, parte integrantă a HG 972/2006, Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 680, 8 august 2006.

http://old.ms.ro/index.php?pag=62&id=8374&pg=1 (accesat la data de 19 decembrie 2021).

www.cnas.ro.

www.insse.ro.

[1]Legea nr. 74/1995 privind exercitarea profesiunii de medic, înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Colegiului Medicilor din România, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 149, din 14 iulie 1995.

[2]Ordonanţa Guvernului nr. 124/1998 privind Organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, publicată în M. Of., Partea I, nr. 328, din 29 august 1998. Acest act normativ a făcut obiectul mai multor modificări şi completări ulterioare.

[3]Ordinul nr. 914 din 26 iulie 2006 pentru aprobarea normelor privind condițiile pe care trebuie să le îndeplinească un spital în vederea obținerii autorizației sanitare de funcționare, publicat în M. Of. nr. 695 din 15 august 2006.

[4]Hotărârea Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice, publicată în M. Of. nr. 590 din 7 iulie 2006.

[5]Legea nr.145/1997 a asigurărilor sociale de sănătate, publicată în M. Of. nr. 178/31 din iul. 1997, art. 6.

[6]Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, publicată în Monitorul Oficial nr. 372/28 din aprilie 2006.

[7]Marcelo Bortman (coordonator al echipei Băncii Mondiale), Raportul Analiza Funcțională a Sectorului de Sănătate în România, proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Dezvoltarea Capacității Administrative, beneficiar Secretariatul General al Guvernului, 2015, p. 9.

[8]Florin Marius Pavelescu, Sănătatea publică din România în perioada 1919-2015, Institutul Naţional de Cercetări Economice, Academia Română, Bucureşti, 2018, p. 17.

[9]Ibidem, p. 17.

[10]Legea nr.145/1997a asigurărilor sociale de sănătate, publicată în M. Of. nr. 178/31 iulie 1997.

[11]Legea nr. 146 din 27 iulie 1999 privind organizarea, funcţionarea şi finanţarea spitalelor, publicată în Monitorul Oficial al României, nr. 370 din 3 august 1999.

[12]http://statistici.insse.ro:8077/tempo-online/#/pages/tables/insse-table.

[13]Legea nr.145/1997 a asigurărilor sociale de sănătate, publicată în Monitorul Oficial al României, nr. 178/31 iulie 1997, art. 6.

[14]Ibidem, art. 12, alin. 1.

[15]Idem.

[16]Idem, art. 14.

[17]Lege nr. 46 din 21 ianuarie 2003, publicată în Monitorul Oficial al României, nr. 51, din 29 ianuarie 2003.

[18]Ibidem, art. 1.

[19]Idem, art. 2.

[20]Idem, art. 4, 5.

[21]Idem, art. 11.

[22]Idem, art. 24.

[23]Idem.

[24]Lege nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, publicată în Monitorul Oficial nr. 372/28 aprilie 2006.

[25]Ibidem, art. 29.

[26]Idem, art. 30, art. 31.

[27]Idem, art. 35.

[28]Idem, art. 59.

[29]Idem, art. 178.

[30]http://old.ms.ro/index.php?pag=62&id=8374&pg=1 (accesat pe 19 decembrie 2021).

[31]Ibidem.

[32]http://cas.cnas.ro/page/cardul-national-de-asigurari-de-sanatate-2.html (accesat pe 20 mai 2022).

[33]Florin Marius Pavelescu, op. cit.

[34]www.cnas.ro.

[35]Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate din 26.07.2006, parte integrantă a HG 972/2006, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 680 din 8 august 2006, art. 1.

[36]Ibidem, art. 5.

[37]Idem.

[38]Idem.

[39]Idem, art. 4.

[40]Idem.